Очерки интегративной концепции психосоматических расстройств. Психосоматическая антология. Текст 2

Подобная организация социально-психологической помощи опирается на отечественные социокультурные традиции, помогающие преодолеть социальное отчуждение и коммуникативный дефицит в современной социальной среде.

Подобная система помощи призвана способствовать как улучшению состояния душевного и физического здоровья населения, так и повышению адаптации наиболее уязвимых социальных групп.

Наиболее целесообразной представляется на практике организация подобной помощи в виде постоянно действующих групп взаимной психологической поддержки. Для неорганизованного населения (работа с пенсионерами, домохозяйками, неработающими инвалидами) подобные группы могут создаваться на внебюджетной основе, благодаря общественной инициативе (с опорой на общественные организации и волонтеров). Для людей, страдающих хроническими заболеваниями, группы на базе амбулаторно-поликлинических учреждений и центров здоровья, в том числе в виде «школ» для пациентов, объединяемых соответственно отдельным диагнозам ХНИЗ (Сандомирский М. Е., Демин А. Н., 2011). Для организованного контингента — в форме «психотерапии здоровых», на базе учебы (особенно для учащейся молодежи) и работы, особенно для представителей профессий, чей труд связан с риском выгорания (педагоги, медработники, офисные сотрудники) или профвредностями.

Концептуальную основу составляет концепция обучения населения психологической самопомощи (psychoeducation), технологическую основу — разработанные нами и апробированные профессиональным сообществом интегративные техники психологической самопомощи (метод психологической саморегуляции, рег. № ВНТИЦ 73200100022). Обучение психологической саморегуляции основывается на принципе рефлекторной психокоррекции (Сандомирский М. Е., 2007), или психорефлекторной терапии (В. М. Бехтерев) с использованием преформированных универсальных ресурсов на базе стандартных психокоррекционных упражнений («упражненческая терапия» в терминах В. Кречмера). Групповая работа включает утилизацию невербальной, спонтанной эмоциональной коммуникации (коллективные рефлексы по В. М. Бехтереву) на базе техник резонансно-эмпатической терапии.

Представлена интегративная двухфакторная модель дизонтогенетического патогенеза психосоматических расстройств, с выделением 2 видов патогенных факторов: а) предрасполагающие факторы, создающие индивидуальный профиль психосоматической уязвимости и б) производящие факторы, запускающие патологические условно-рефлекторные реакции на фоне актуального стресса и индуцированной им регрессии. На психофизиологическом уровне описанная схема патогенеза соответствует модели стресс-диатеза.

Таким образом, индивидуальная психосоматическая уязвимость (стресс-диатез) связана со следующими факторами:

а) инфантильность (личностное свойство), как психологическая характеристика,

б) регрессивность (ФОРС), как ее соматический механизм,

в) регрессивное проявление эмоций (РЭР), как механизм симптомогенеза.

Объективной же основой психосоматической уязвимости представляется инфантильная организация функциональных систем организма

Необходимо подчеркнуть фундаментальную объективно обусловленную взаимосвязь клинических вариантов течения ПСР, базовых экзистенциальных проблем, их онтогенетического, инстинктивного и потребностного содержания. Различия трех нозологических групп ПСР (конверсионные, соматические и соматоформные) соответствуют триаде базовых механизмов переработки стрессового эмоционального опыта (van der Kolk B.A., 1996), представляющих полный спектр регрессионного эмоционального реагирования: соматизация, диссоциация, аффективное расстройство. При инфантильной девиации развития формируются две формы психосоматической фиксации, параллельно с характерологическими (в систематике З. Фрейда), как ранневозрастные психосоматические синдромы:

а) Орально-рецептивная психосоматическая фиксация

б) Каудальная, или анально-ретенционная психосоматическая фиксация

В свою очередь, они проявляются в форме развернутого перечня локальных регрессионных психосоматических симптомов.

Выделяются два вида патогенетических механизмов психосоматической инфантильности, формирующих нозологически различные ПСР:

а) Ранние, онтогенетически первичные неспецифические механизмы лежат в основе конверсионных и микроконверсионных ПСР

б) Последующие, онтогенетически вторичные специфические механизмы связаны с соматизацией эмоций, в основе ХНИЗ.

Обоснована дифференциация защитных психологических механизмов на первичные (онтогенетически ранние) и вторичные, производные от них. В этом смысле возрастная регрессия представляет собой базовую первичную психологическую защиту, которая лежит в основе других, вторичных форм.

Фундаментальной личностной основой формирования ПСР является инфантильная психосоматическая личность, в трех измерениях: индивидуально-психологическом, социально-психологическом, клинико-психологическом.

Психосоматическую личность характеризует дефицит агентности эмоциональной, социально-коммуникативной, психосоматической и соматической.

Базовыми предпосылками формирования психосоматических расстройств являются инфантильность — на психологическом уровне и регрессия — на уровне соматическом. При этом инфантильность выступает как базовое психотерапевтическое расстройство, создающее специфическую психосоматическую уязвимость. Для характеристики психосоматической уязвимости предложено представление о регрессивности, как индивидуальной склонности к регрессии, которая может быть личностной (фоновое регрессионное состояние) и ситуационной (регрессионное эмоциональное реагирование).

Целесообразность использования приведенной классификации связана с дифференциацией расстройств, требующих принципиально различного терапевтического подхода. При аффективно-ассоциированных расстройствах основная роль в оказании помощи пациентам должна принадлежать врачам-соматологам, психотерапевтическая помощь представляется факультативной, вторичной. Применительно же к аффективно-трансформированным расстройствам основную роль в их коррекции призвана играть психотерапия.

Симптомы аффективно-ассоциированных расстройств лишены интенциональности, поскольку связаны с наиболее ранним, досубъектным опытом, включая перинатальный. В обеспечении соответствующих их генезу аффектов играют ведущую роль неспецифические структуры мозга. Они реализуют базовые инстинктивно-опосредующие реакции, которые не модифицируются индивидуальным опытом. Соответственно в патогенезе аффективно-ассоциированных ПСР отражается адаптационное филоонтогенетическое противоречие, утрата защитно-приспособительного значения ряда эволюционно приобретенных безусловно-рефлекторных стереотипов.

Симптомы аффективно-трансформированных расстройств, напротив, интенциональны, связаны с субъектным опытом возрастного развития. Их соматическое обеспечение в большей мере реализуется специфическими структурами мозга, функционирование которых модифицируется на основе научения.

Симптомы аффективно-ассоциированных расстройств представляют собой побочный продукт регрессии, развивающийся вследствие соматизации эмоций. Психосоматическая семантика этих симптомов связана с неспецифическими механизмами проявления эмоций и соответственно телесного контейнирования эмоций неотреагированных.

В случае же аффективно-трансформированных расстройств симптомы представляют собой прямой продукт регрессии, как способ инфантильной коммуникации с внешним миром. Отсюда психосоматическая семантика конверсии, телесный символизм внешнего, демонстративного выражения аффекта.

Прослеживается связь между интенциональностью ПСР в различных вариантах их протекания и предпочитаемыми индивидом инфантильными способами удовлетворения основных потребностей (А. Маслоу). А соответственно, и лежащими в их основе базовыми инстинктами (Сандомирский М. Е., 2005, 2007) согласно классическому закону смещения инстинкта (З. Фрейд): «инстинкт — потребность — мотив».

а) Следствием этого закона выступает принцип дезадаптивного смещения инстинкта: «инстинкт — потребность — мотивационный коллапс», в тех случаях, когда непосредственное удовлетворение потребностей привычным способом невозможно в силу недостаточности необходимых для этого ресурсов, либо вследствие противоречия условиям физической или социальной среды. Подобная проблематизация мотивов может протекать в различных вариантах:

— фрустрация;

— демотивация, апатия, абулия;

— выученная беспомощность (М. Зелигман), отказ от поиска (И. М. Фейгенберг);

— кризисное переживание тупика (в терминологии Л. Г. Жедуновой, 2010);

— дезориентация, когнитивный диссонанс (Л. Фестингер);

— аномия (Э. Дюркгейм).

б) В случае патологической проблематизации инстинкта, протекающей в клинически манифестной форме, возможен выбор одного или нескольких патогенных сценариев: либо развитие ПСР, либо дебют тревожных/ депрессивных расстройств, либо клинически выраженных нарушений адаптации, либо болезненных зависимостей. В подобных случаях имеет место принцип патологического смещения (девиации) инстинкта: «инстинкт — потребность — патогенный мотив» (вторичная выгода болезни).

в) Частным случаем предыдущего выступает принцип психосоматического смещения инстинкта, лежащий в основе ПСР: «инстинкт — потребность — соматически патогенный аффект».